Untitled Document
 
แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
 
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหัวไทร
      ข้าพเจ้า** นาย/ นาง/ นางสาว
อยู่บ้านเลขที่**  หมู่ที่** ตำบลหัวไทร อำเภอหัวไทร จังหวัดนครศรีธรรมราช
เบอร์โทรศัพท์ **
อีเมล์
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน** คน
   
   
มีความประสงค์ขอใช้น้ำเพื่อ :** :
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
รหัสส่งข้อมูล :