Untitled Document
 
แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ (กรณีต้องกักตัวตามคำสั่งฯ 14 วัน)
 
 
 
เรื่อง แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ (กรณีต้องกักตัวตามคำสั่งฯ 14 วัน)
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหัวไทร
      ข้าพเจ้า** นาย/ นาง/ นางสาว  เลขประจำตัวประชาชน  
อยู่บ้านเลขที่**  หมู่ที่** ตำบลหัวไทร อำเภอหัวไทร จังหวัดนครศรีธรรมราช
เบอร์โทรศัพท์ **
อีเมล์
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน** คน
   
   
มีความประสงค์ขอรับการช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ: ** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการต้องกักตัวตามคำสั่งของแพทย์/เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อ จำนวน 14 วัน เพื่อสังเกตอาการตามมาตรการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) จริง
รหัสส่งข้อมูล :